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金碚:医改应避免官僚行政化

发表于 chenzhao

2008年11月14日是发改委《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》广泛征求意见的最后一天,中国社会科学院医疗体制改革课题组也于是日宣布已经完成并上交了相关医改研究报告。中国社会科学院工业经济研究所副所长金碚博士作为该课题组的负责人接受专访,深入剖析了当今的医改热点问题。

《中国医院院长》:此次中国社会科学院出台医改研究报告的背景是什么?

金碚:几年前,我们就一直在关注医改问题。今年5月,我们向中国社科院申请,希望参与到医疗体制改革中来。6月,社科院同意我们设立一个特别课题组,我作负责人。8月底,我们基本完成了课题。10月14日,在发改委医改征求意见稿出来后,我们针对这个征求意见稿的不足之处,提出了我们的看法和建议。现在,我们的报告已经通过各种途径交给相关决策层了。

我们的报告并不纠缠于“市场派”、“政府派”之类的概念之间,而是突出强调医疗服务是一种具有社会公益性的经济私人品。中国社科院医改课题组深入研究了本轮医改的若干重大问题后,形成了《理论分析》、《全面医保》、《政府投入》、《公立医院》、《药品供应》和《大部制》六个研究报告。

《中国医院院长》:你为何认为医疗服务是具有社会公益性的经济私人品?

金碚:医改征求意见稿中说医疗服务是公益性的,要覆盖全社会,所以就要政府主导,但没说清为什么。我们课题组做出医疗服务是有社会公益性的经济私人品的判断,是因为医疗服务是没有支付能力的必需消费,和其他的消费不一样。所以这就导致了医疗服务需要有成本公摊,也就必须坚持医疗服务的公益性。但是,医疗服务同时又具有私人属性,比如医疗服务消费具有排他性,这是不同于公共卫生产品的。对医疗服务的一切特殊性都是基于对上述问题的根本认识。

如果政府把医疗服务当成公共产品来生产,那么会后患无穷。所以,我们反对医改中提出的收支两条线,因为收支两条线针对的是公共产品。我们也反对在医药生产环节过度的政府管制,药品是由企业生产出来的私人品,企业是在追求利润的过程中扩大生产、增加医疗供应、产生竞争的,药企的利润并不是过高的。

我们认为,医疗改革首先应避免医疗费用过度增长甚至失去控制。这种失控已经在很多国家出现了;二是要避免医改的官僚行政化;三是避免药品价格形成机制的严重扭曲;四是避免医院和医生丧失工作的积极性。

《中国医院院长》:对中国来讲,首先要做的是加大医疗供应能力。你认为应该怎样操作?

金碚:必须要让公立医院既保持公益性又能获益。不能以限制竞争对手的方式让公立医院存活,必须要让公立医院真正实行独立法人、政事分开等制度。

我们认为加大医疗供应能力的办法是:第一要允许各种资本进来加大竞争,要提高医药企业的生产积极性。第二要通过加大竞争来让医院重视医疗卫生服务的质量。其三,要注重刺激医院和医生的积极性,要让医疗服务的价值得以体现。

《中国医院院长》:目前的医疗服务定价存在诸多不合理之处,你认为这一定价体制应该如何理顺?

金碚:政府定价的能力是很弱的,价格不应该完全由政府定,而应该是在竞争中形成的。

但是医疗服务有其特殊性,它的专业性导致了信息不对称,政府也可以对一些典型的手术进行指导性定价,但是要允许医院的实际价格在这个指导价的基础上浮动。

比如,对于相同的手术,有些医院质量特别好,可以定价高一点。一些一般性的小医院,手术价格可能要低点。当然,这个前提是,质量要符合国家制定的最低标准。比如一个同样的手术,北京六万元,河南新乡才两万元,哪个更合理呢,这个情况就很复杂了。

其次,应该设计不同的医疗费用的支付方式。在支付方式中设定不同的方案,来产生合理的价格机制。不能强制医院按照低于成本的价格来提供医疗服务。当然,定价也不能过高。这要通过制衡机制来实现。

《中国医院院长》:你认为应该如何理顺医院、消费者和第三方(如医保方)三者的关系?

金碚:首先说第三方和消费者的关系。随着消费者支付比例的下降,必然要对消费者的选择权加以限制,否则,大家感冒发烧都会去最好的医院,都要吃最贵的药,那就会导致过度消费,第三方就付不起了。所以,要对消费者的选择权进行适度限制。但是也不能过度限制。如果第三方能够通过对消费者选择权的限制实现垄断,消费者还是会感到看病难。

而在第三方和医院的关系中,第三方是主要支付方。但是他们和医院不能是管制与被管制的关系。双方应该是谈判对手的关系。应该注意的是,第三方和医院的关系可能会出现两种极端的后果:一种是,第三方掌握了医院的财务,过度限制医院,减弱了医院的积极性,同时给第三方自己带来寻租机会。另一种是,消费者和医院合谋,都选择比较昂贵的医疗服务和高端产品,这会导致第三方在财政上的崩溃。

《中国医院院长》:公立医院的产权制度改革是医疗界非常关心的话题。你怎么看待?

金碚:第一,从远期来看,公立医院应该进行法人化的产权制度改革。改革会让公立医院更有活力,吸引和调动更多的社会资源进入到投入不足的医疗服务市场。国有资本和民营资本可以一起把医疗服务市场这个蛋糕做大,这是件好事。

第二,在改革时要具体问题具体分析。首先,要确定这个公立医院是营利性的还是非营利性的。如果是非营利性的公立医院,一般只能引进非营利性的资金。非营利性的医院引进营利性资金比较困难,因为他们的利润不能分红。

第三,从总体上来说,国家应该保留相当一部分国有或者国家控股的公立医院。这个是非常必要的,医院毕竟有它的特殊性。

《中国医院院长》:医生的流动会给医院带来各种影响。你怎么看待医院人事制度改革?比如,现在很多医生都在私下里“走穴”。

金碚:我觉得应该从两个层面来看待。首先是政府层面,政府应该管的是医生资格准入问题。政府不应该制定一个统一的规则,规定医生是否可以“走穴”或怎么“走穴”。

第二,从医院层面看,不同的医院应该有不同的选择。如果医院给了医生很高的待遇,就可以规定不允许医生“走穴”。不过,医院也可以规定医生能到外面“走穴”。这其实是个合同约定问题,应该通过医院和医生的谈判来完成。

我调查过南方的一家私人医院,这家医院邀请公立医院的医生一周来工作三天,至于三天之外,那个医生到哪里去,私人医院是不管的。这家医院里也有全职医生,在很多年以前就已经定到年薪十几万元了,这样的医生是不允许“走穴”的。这两种情况并存,都是合理的。

《中国医院院长》:你对新医改中的基本药物制度作何评价?

金碚:医疗改革的目标之一,就是增加医疗服务的供应量,提供更多的药品和服务。统购统销限制了药品的生产,是与增加医疗供应的原则背道而驰的。

政府是没有能力发现价格的,制药是个很复杂的行业,药品的种类成千上万,政府怎么能够知道某一种药的成本是多少呢?价格本来就应该由市场来发现。政府的出发点是好的,但是并不能取得好的效果。定点生产缺乏了竞争机制,会导致药品价格更高。

所以,对于大多数医疗服务和药品生产来说,政府直接定价是没有必要的。而且,政府直接定价还会妨碍公立医保机构正常行使其购买医疗-医药服务的职能。

来源: 《中国医院院长》